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施打疫苗委託書

 

新北市  林口區 衛生所

施打疫苗委託書

 

申請人之父/母親因不克前來,故請受委託人代為帶個案至衛生所施打預防針。

受委託人如有虛偽陳述或所附資料不實,願負偽造文書之刑事責任暨放棄先訴抗辯權。

此 致

 

 

 

 

申請人姓名/單位名稱:                            (簽名或蓋章)

(父母或寄養家庭委託機構為申請人)

身分證字號:

通訊地址:

聯絡電話:

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受委託人姓名:

保姆寄養家庭社工                          (簽名或蓋章)

身分證字號:

通訊地址:

聯絡電話:

 

 

 

 

 

 

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