施打疫苗委託書
新北市 林口區 衛生所
施打疫苗委託書
申請人之父/母親因不克前來,故請受委託人代為帶個案至衛生所施打預防針。
受委託人如有虛偽陳述或所附資料不實,願負偽造文書之刑事責任暨放棄先訴抗辯權。
此 致
申請人姓名/單位名稱: (簽名或蓋章)
(父母或寄養家庭委託機構為申請人)
身分證字號:
通訊地址:
聯絡電話:
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受委託人姓名:
□保姆□寄養家庭□社工 (簽名或蓋章)
身分證字號:
通訊地址:
聯絡電話:
中 華 民 國 年 月 日